Antimicrobianos Anfotercina B (lipossomal)


Espectro de ação

Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Candida albicans, Candida glabrata, Candida guilliermondii, Candida krusei, cândida parapsilosis, Candida tropicalis, Cryptococcus, Dematiaceous molds, Fusarium sp, Mucormycosis, Trichosporon sp, Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma, Sporothrix.

Tratamento de pacientes com infecções por espécies de aspergillus, candida, e/ou cryptococcus refratárias à anfotericina B desoxicolato, ou em pacientes infectados pelo HIV; tratamento da Leishmaniose visceral.

Dose em adulto

Pré-medicação: Reações imediatas à infusão (não anafiláticas): 30 a 60 minutos antes da administração de anfotericina lipossomal pré-medicar com um anti-inflamatório não esteroidal + difenidramina ou acetaminofeno com difenidramina ou hidrocortisona. Se o paciente apresentar rigidez durante a infusão, pode ser administrado meperidina.

Dose de faixa usual: IV: 3 a 6 mg/kg/dia

Indicações específicas: IV:

Aspergillus (infecção sistêmica) (off-label): 3 a 5 mg/kg/dia; doses até 7.5 mg/kg/dia tem sido recomendadas para infecções do sistema nervoso central. Duração mínima do tratamento de 6 a 12 semanas e depende do sítio da infecção, extensão da doença e nível/duração de imunossupressão. Guidelines recomendam o uso de anfotericina lipossomal apenas quando tiazóis, especificamente voriconazol, estão contraindicados ou não são tolerados.

Aspergillus, terapia empírica (dose off-label): 3 mg/kg/dia. Guidelines recomendam formulações lipídicas de anfotericina apenas quando tiazóis, especificamente voriconazol, estão contraindicados ou não são tolerados.

Candidiase:

Candidemia (em pacientes não neutropênicos): 3 a 5 mg/kg/dia; pode ser substituído por fluconazol (usualmente após 5 a 7 dias) em pacientes clinicamente estáveis, com isolamento de microrganimos sensíveis ou culturas de repetição negativas. A duração total da terapia antifúngica é de pelo menos 2 semanas após eliminação da Candida da corrente sanguínea e resolução de sintomas associados.

Candidemia (pacientes neutropênicos): 3 a 5 mg/kg/dia; pode ser substituído por fluconazol (usualmente após 5 a 7 dias) em pacientes clinicamente estáveis, com isolamento de microrganimos sensíveis ou culturas de repetição negativas. A duração total da terapia antifúngica é de pelo menos 2 semanas após eliminação da Candida da corrente sanguínea e resolução de sintomas associados.

Sistema nervoso central (ex.: meningite): 5 mg/kg/dia, descalonar para fluconazol após reposta inicial ao tratamento.

Infecção crônica disseminada (hepatoesplênica): 3 a 5 mg/kg/dia; após várias semanas, realizar transição para fluconazol oral em pacientes clinicamente estáveis.

Terapia empírica, suspeita de candidíase invasiva (pacientes não neutropênicos, sob cuidados intensivos): 3 a 5 mg/kg/dia; tratamento deve continuar por 14 dias em pacientes com melhora clínica. Considerar descontinuar após 4 a 5 dias em pacientes sem resposta clínica.  

Endocardite (nativa ou valva protética) ou dispositivos cardíacos infectados (ex.: marcapasso): 3 a 5 mg/kg/dia; para endocardite de valva protética, terapia deve continuar por pelo menos 6 semanas após substituição da valva (durações mais longas em pacientes com abscessos ou outras complicações); para pacientes com dispositivos cardíacos implantáveis, terapia deve continuar por 4 a 6 semanas após a cirurgia. Pode ser substituído por fluconazol em pacientes clinicamente estáveis com isolados susceptíveis ao fluconazol ou nos quais a Candida tenha sido eliminada da corrente sanguínea; supressão crônica com fluconazol pode ser necessária (ex.: valva protética, substituir a valva assim que possível).

Endoftalmite causada por isolados resistentes ao fluconazol ou voriconazol: 3 a 5 mg/kg/dia por pelo menos 4 – 6 semanas até que os exames indiquem resolução.

 Candidíase intra-abdominal: 3 a 5 g/kg/dia; duração da terapia determinada pela resposta clínica.

Osteomielite ou artrite séptica devido a Candida: 3 a 5 mg/kg/dia; continuar por pelo menos duas semanas, seguido por fluconazol.

Tromboflebite supurativa: 3 a 5 mg/kg/dia, continuar por pelo menos 2 semanas após a candidemia ser eliminada; considerar transição para fluconazol em pacientes clinicamente estáveis com isolados sensíveis que tenham respondido à terapia inicial.

Coccidioidomicose em pacientes HIV – positivo: Infecções severas (não em sistema nervoso central): 3 a 5 mg/kg/dia até melhora clínica, então iniciar terapia com triazol (ex.: fluconazol ou itraconazol).

Criptococose:

Criptococose disseminada (não em sistema nervoso central ou doença pulmonar severa), HIC – positivo: IV: 3 a 4 mg/kg/dia.

Meningite em paciente infectado por HIV: 3 a 4 mg/kg/dia; doses se até 6 mg/kg/dia tem sido reportadas para tratamento da meningoencefalite e pode ser considerado para falha no tratamento ou infecção fúngica de alta carga.

Sinusite fúngica: Dados limitados em pacientes imunossuprimidos demonstraram eficácia dentro de 3 a 10 mg/kg/dia. Um antifúngico azólico é recomendado se o agente causal for Aspergillus spp ou Pseudallescheria boydii (Scedosporium sp).

Tratamento de histoplasmose em paciente infectados pelo HIV:

Doença disseminada, moderadamente severa a severa: Terapia de indução: 3 mg/kg/dia por pelo menos duas semanas, seguido por itraconazol como terapia de manutenção.

Histoplasma meningitis: Terapia de indução: 5 mg/kg/dia por 4 a 6 semanas, seguido por itraconazol oral para terapia de manutenção.

Leishmaniose cutânea: IV: 3 mg/kg/dia nos dias 1 a 5, e novamente no dia 10 ou de dias 1 a 7. Dose total administrada deve ser de 18 a 21 mg/kg.

Leishmaniose cutânea em pacientes HIV positivo: 2 a 4 mg/kg/dia por 10 dias ou no seguinte esquema: 4 mg/kg nos dias 1 a 5, e após nos dias 10, 17, 24, 31, 38. A dose total administrada deve ser de 20 a 60 mg/kg.

Leishmaniose (mucosa): IV: ~3 mg/kg/dia para uma dose total administrada de 20 a 60 mg/kg.

Leishmaniose (visceral):

Imunocompetente: 3 mg/kg/dia nos dia 1 a 5, e 3 mg/kg/dia nos dias 14 a 21; um curso repetido pode ser administrado em pacientes que não atingirem eliminação do parasita.

Imunocomprometido: 4 mg/kg/dia nos dias 1 a 5, e 4 mg/kg/dia nos dias 10, 17, 24, 31, e 38.

Leishmaniose (visceral) em pacientes HIV positivo:

Tratamento: 2 a 4 mg/kg/dia ou no seguinte esquema: 4 mg/kg nos dias 1 a 5, e após nos dias 10, 17, 24, 31 e 38. Dose total administrada 20 a 60 mg/kg.

Terapia crônica de manutenção (para pacientes com uma contagem de CD4 <200 células/mm3): 4 mg/kg a cada 2 a 4 semanas.

 

Dose em pediatria

Crianças < 2 meses: IV: 240 a 300 mg de piperacilina/kg/dia dividido em 3 a 4 doses; Dose máxima diária: 16g/dia; alguns especialistas tem recomendado 80 mg de piperacilina/kg/dose a cada 4 hrs baseado em estudos farmacocinéticos.  

Crianças ≥ 2 meses e adolescentes: IV: 240 a 300 mg de piperacilina/kg/dia dividido em 3 a 4 doses; Dose máxima diária: 16g/dia.

Dosagem de infusão prolongada: Dados disponíveis limitados: Crianças e adolescentes: IV: 100 mg de piperacilina/kg/dose com infusão por 4 hrs a cada 6 a 8 hrs baseado em estudos de farmacocinética e farmacodinâmica, assim como em  séries de casos retrospectivos.

Apendicite e/ou peritonite: IV

Crianças de 2 a 9 meses: 80mg de piperacilina/kg/dose a cada 8horas.

Crianças > 9 meses e crianças com peso ≤ 40 kg: 100 mg de piperacilina/kg/dose a cada 8hrs; Dose máxima: 3,000mg de piperacilina/dose

Crianças com peso > 40 kg e adolescentes: 3,000 mg de piperacilina a cada 6 hrs; Dose máxima diária: 16g de piperacilina/dia

Efeitos adversos mais freqüentes

>10%:

Cardiovasculares: hipertensão arterial (8 a 20%), taquicardia (9 a 18%), edema periférico (15%), edema (12 a 14%), hipotensão arterial (7 a 14%), dor torácica (8 a 12%), hipervolemia (8 a 12%)

Dermatológicas: Rash cutâneo (5 a 25%), prurido (11%)

Gastrintestinais: Náusea (16 a 40%), vômito (10 a 32%), diarréia (11 a 30%), dor abdominal (7 a 20%), constipação (15%), anorexia (10 a 14%)

Hematológicos: Anemia (27 a 48%), reação à transfusão de sangue (9 a 18%), leucopenia (15 a 17%), trombocitopenia (6 a 13%)

Hepáticas: Aumento da fosdatase alcalina (7 a 22%), aumento do BUN (7 a 21%), bilirrubinemia (9 a 18%), aumento de TGP (15%), aumento de TGO (13%), provas de função hepática anormais (não especificadas; 4 a 13%)

Locais: Flebite

Neuromusculares e esqueléticas: Fraqueza (6 a 13%), dorsalgia ou lombalgia (12%)

Renais: Aumento de creatinina (18 a 40%), hematúria (14%)

Respiratórios: Dispnéia (18 a 23%), distúrbio pulmonar (14 a 18%), aumento da tosse (2 a 18%), epistaxe (8 a 15%), derrame pleural (12%), rinite (11%)

Miscelânea: Sepse (7 a 14%), infecção (11 a 12%)

SNC: Calafrios (28 a 48%), insônia (17 a 22%), cefaléia (9 a 20%), dor (14%), ansiedade (7 a 14%), confusão mental (9 a 14%).

Farmacologia

Liga-se ao ergosterol, alterando a permeabilidade da membrana celular em fungos suscetíveis e causando extravasamento dos componentes celulares com subseqüente morte celular. O mecanismo proposto sugere que a anfotericina causa estimulação dependente da oxidação de macrófagos (Lyman, 1992). 

Ajuste de dose

Insuficiência Renal: Adultos e Pediatria

Não há recomendação de ajuste de dose de acordo com a bula do fabricante.

Doença renal terminal ou hemodiálise intermitente: Pobremente dialisável, não necessário ajuste de dose. Administrar após hemodiálise em dias de diálise.  

Insuficiência Hepática: Adultos e Pediatria

Não há recomendação de ajuste de dose de acordo com a bula do fabricante.