Síndrome Neutropenia Febril Hospitalizado
Definição de Caso
- Febre → Temperatura Axilar (TA) > 38° OU TA > 37,8° por 1 hora.
- Neutropenia → contagem de neutrófilos < 500 cel/mm³ OU < 1000 cel/mm³ com tendência a queda.
- Paciente Internado no Hospital Erasto Gaertner
Conduta
1. Avaliação médica com anamnese e exame físico minuciosos. Checar:
a. Tipo de Neoplasia (Hematológica X Tumor Sólido)
b. Identificar se se trata de paciente de Alto ou Baixo Risco de acordo com as definições
c. História de Uso de Quimioterapia
d. Presença de Comorbidades
e. Presença de Infecção Fúngica Invasiva Prévia
f. Exame dermatológico completo
g. Estado geral do paciente
h. Sinais de disfunções orgânicas
i. Presença e Grau de Mucosite
2. Pacientes com Neutropenia Febril: realizar a avaliação médica e a prescrição do “Prescrição Protocolo” (Ctrl+F5) → Escolher Protocolo de Sepse → Neutropenia Febril. Esta prescrição inclui a terapia antimicrobiana, hidratação e coleta de exames laboratoriais, incluindo hemoculturas. Se o paciente tiver cateter venoso de longa permanência, realizar hemocultura do cateter central além da periférica. Estes itens prescritos devem ser administrados/realizados dentro de 30’.
Realizar a terapia segundo as situações a seguir:
3. Pacientes com Neutropenia Febril SEM uso de antimicrobianos (ou em uso de levofloxacino profilático):
a. Se paciente em CHOQUE SÉPTICO (necessidade de uso de droga vasoativa)--> Meropenem e Vancomicina.
b. Se paciente previamente colonizado por Enterobactéria ESBL, realizar Cefepima + Amicacina 20mg/kg (Meropenem se fatores de risco para lesao renal, idoso ou instável).
c. Se lesão de partes moles, ou colonização por MRSA, realizar Cefepima + Vancomicina.
d. Se diarreia, associar Metronidazol IV
4. Pacientes com Neutropenia Febril COM uso de antimicrobianos iniciados em até 48h:
a. Paciente estável, sem disfunção orgânica, com queda progressiva de Proteína C reativa (PCR):
i. realizar triagem laboratorial de disfunção orgânica e coletar hemoculturas;
ii. checar resultado de hemoculturas coletadas no início da terapia;
iii. Manter a terapia antimicrobiana inicial.
iv. Suspender terapia quando estiver 48 horas afebril.
b. Pacientes com deterioração clínica (piora clínica, ascensão de PCR)
i. Checar resultado de hemocultura coletadas no início do tratamento além de culturas de vigilância;
ii. Escalonar o antimicrobiano (se cefepima, introduzir meropenem). Iniciar Vancomicina SOMENTE se CHOQUE SÉPTICO, lesão de partes moles ou hemocultura com coco gram positivo em identificação;
iii. Avaliar necessidade de cobertura antifúngica contra candidíase invasiva em pacientes de alto risco.
5. Pacientes com Neutropenia Febril COM uso de antimicrobianos iniciados em até 72 horas:
a. Paciente estável E baixo risco, sem disfunção orgânica, com queda progressiva de Proteína C reativa (PCR):
i. realizar triagem laboratorial de disfunção orgânica e coletar hemoculturas;
ii. checar resultado de hemoculturas coletadas no início da terapia;
iii. Manter a terapia antimicrobiana inicial.
b. Paciente estável E alto risco (Leucemia Aguda, Transplante de Células Hematopoiéticas)
i. realizar triagem laboratorial de disfunção orgânica e coletar hemoculturas;
ii. checar resultado de hemoculturas coletadas no início da terapia;
iii. Escalonar o antimicrobiano (se cefepima, introduzir meropenem). Iniciar Vancomicina SOMENTE se CHOQUE SÉPTICO, lesão de partes moles ou hemocultura com coco gram positivo em identificação
iv. Solicitar Tomografia Computadorizada de Seios da Face e de Tórax. Se alteradas, iniciar antifúngico contra fungo filamentoso a depender da profilaxia utilizada
v. Solicitar pesquisa de galactomanana seriada (2 dias seguidos)
6. Reavaliar o paciente em até 3h com os resultados de exame.
Reavaliação Sequencial
1. Pacientes com cobertura de amplo espectro--> Se paciente apresentar queda de PCR e hemoculturas parciais negativas: descalonar terapia ( suspender vancomicina, descalonar meropenem para cefepima, suspender amicacina);
2. Pacientes de baixo risco com melhora clínica podem suspender os antimicrobianos quando estiverem com 48 horas afebril, mesmo sem recuperar neutropenia;
3. Pacientes hematológicos com melhora clínica podem suspender os antimicrobianos se completarem 48 horas afebril e, pelo menos, 5 dias de terapia antimicrobiana
4. Identificado o patógeno em hemocultura --> realizar a terapia dirigida por 7-10 dias. Se hemocultura por Staphylococcus aureus, completar terapia por 14 dias e realizar ecocardiograma após o 6 dia de bacteremia para excluir endocardite
Quando não utilizar Cefepime?
Pacientes com histórico de crises convulsivas;
Pacientes com indicação de dose dobrada (2g de 8/8h) que já apresentam disfunção renal + um dos itens a seguir:
- Idade > 70 anos;
- HAS ou DM;
- Uso de drogas nefrotóxicas.
Observações
Neutropenia Febril é uma emergência oncológica e deve ser encarada como tal. O atraso na identificação ou no início de antimicrobianos pode acarretar em um aumento de mortalidade. Em pacientes internados, é de extrema importância a categorização entre alto e baixo risco para complicações e a suspeição de infecção fúngica.
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6. Snyder M, Pasikhova Y, Balluch A, et al. Early Antimicrobial De-escalation and Stewardship in Adult Hematopoietic Stem Cell Transplantation Recipients: Retrospective Review. Open Forum Infectious Diseases 2017
Autor - Data Revisão
Hugo Morales
27/01/2018