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Síndrome Diarreia por Clostridioides difficile

Conceitos Gerais

O Clostridioides difficile (previamente conhecido como Clostridium difficile) é um bacilo gram positivo. Estima-se que haja cerca de 500.000 casos anuais de doença pelo Clostridioides somente nos Estados Unidos. Esta infecção acarreta em um aumento de mortalidade, tempo de internação além de custos. A transmissão se dá principalmente em ambiente hospitalar através das mãos de profissionais de saúde e da colonização do ambiente.

 
Os principais fatores de risco são:

  • Uso prévio de antimicrobianos;
  • Estado de imunossupressão, como câncer e HIV;
  • Cirurgia abdominal recente;
  • Internação em leito previamente ocupado por paciente com infecção/colonização por Clostridioides;
  • Internação em enfermaria com paciente com infecção/colonização por Clostridioides;
  • Uso de inibidor de bomba de prótons;
  • Idade avançada.

Diagnóstico

Pacientes que apresentem diarreia aguda (definida como presença de 3 ou mais episódios de fezes não formadas nas últimas 24 horas) e os fatores de risco descritos anteriormente.Esses pacientes devem permanecer em precaução de contato (preferenciamente em quarto privativo) e investigados com o Teste Rápido para Clostridioides (CLOSTRIDIUM DIFFICILE - Pesq. das Toxinas e GDH). Este teste baseia-se na identificação de dois alvos: 1. GDH (glutamato desidrogensae - enzima presente em todos os Clostridioides) e 2. Toxina (presente somente nas cepas toxigênicas causadoras de doença). O resultado do exame é liberado em, no máximo, 24 horas após a coleta e, a presença da positividade para as duas reações se traduz como teste positivo. A presença somente da GDH sugere colonização e deve ser realizado um teste molecular confirmatório. Nestes casos, deve-se considerar como caso positivo até o teste confirmatório.
 

Tratamento

  1. Suspender a terapia antimicrobiana vigente. A manutenção desta terapia acarreta em menor chance de cura;
  2. O tratamento de escolha incial é a Vancomicina 125mg VO 6/6h OU o Metronidazol 500mg VO 8/8h por 10 dias. Preferência para vancomicina para pacientes com neoplasias em atividade;
  3. O tratamento de quadros graves (disfunção orgânica) deve ser realizado com a associação da Vancomicina 500mg 6/6h VO E Metronidazol 500mg IV 8/8h por 10-14 dias. Avaliar colectomia de emergência;
  4. Os casos refratários devem ser discutidos com o serviço de infectologia;
  5. A recidiva é comum. Deve ser tratada da seguinte maneira: 
  • Primeira recorrência: Vancomicina em esquema pulsado:

                                                125 mg VO 4 vezes ao dia por 10 a 14 dias, depois

                                                125 mg VO 2 vezes ao dia durante 7 dias, depois

                                                125 mg VO uma vez ao dia por 7 dias, depois

                                                125 mg VO a cada 2 a 3 dias por 2 a 8 semanas.

  • Segunda ou subsequente recorrência: Vancomicina em esquema pulsado como descrito acima ou Transplante de Microbiota Fecal.

                   Transplante de Microbiota Fecal (FMT): Para pacientes que receberam tratamento antibiótico apropriado por pelo menos 3 episódios de Clostridioides (ou seja, episódio inicial mais 2 recorrências), que subsequentemente apresentam um quarto ou outro episódio de Clostridioides (terceiro ou recorrência subsequente), o FMT é favorecido onde se encontra disponível. Se não houver possibilidade, tratamos com o regime de antibiótico conforme descrito acima.

 

Para o caso de doença fulminante:

                  Ausência do íleo: Vancomicina 500 mg VO ou via sonda nasogástrica 4 vezes ao dia E Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas.

                  Presença do íleo: FMT via retal OU Vancomicina retal (administrada como um enema de retenção 500 mg em 100 mL de solução salina normal por reto; retida pelo maior tempo possível e readministrada a cada 6 horas).

 

Em casos selecionados, há possibilidade de realizar profilaxia secundária. Discutir com o serviço de infectologia caso a caso.

Referência

McDonald, L. C. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases, v.67, n.6, p.e1–e94, set. 2018.

Ciaran, K. P., Lamont T. J., Bakken J. S. Clostridioides difficile infection in adults: Treatment and prevention. UpToDate, jul. 2023.

Antimicrobianos relacionadas

Metronidazol
Vancomicina

Microorganismo relacionadas

Clostridium difficile